Tras el golpe asestado por la pandemia, el 2023 será probablemente uno de los años más intrincados para el sistema sanitario nacional. Y no necesariamente por las secuelas del covid-19, sino que por la compleja situación financiera que enfrentan las isapres, cuyo eventual colapso -según advierten expertos y ex autoridades del rubro- supondría graves consecuencias para el sistema en su totalidad.

Es que el fallo que la Corte Suprema dio a conocer en noviembre pasado, que ordenó a las aseguradoras aplicar la tabla de factores definida por la Superintendencia de Salud en diciembre de 2019, puso en jaque al sector una vez más.

"El sistema está en una encrucijada y dependiendo de las decisiones que adopte la Superintendencia de Salud el resultado será, o la transformación a un modelo más uniforme, o el caos", han señalado desde la Asociación de Isapres.

Y en medio de la preocupación por el futuro de estas entidades, dado que la quiebra de ellas implicaría el traspaso automático de los afiliados al Fondo Nacional de Salud (Fonasa), una de las opciones que se comienzan a barajar para ayudar a solventar los gastos médicos son los seguros complementarios.

¿Qué son? ¿Cómo operan?

Se trata de una herramienta que tiene por objeto brindar mayor protección económica en materia de salud, y se activa una vez que se hace uso de la cobertura de isapre o Fonasa, costeando toda o una parte de la diferencia.

En concreto, funciona como una segunda capa de protección para reducir los costos en salud ambulatoria, hospitalaria, exámenes entre otros. En ese sentido, Juan Etchepareborda, gerente de QuePlan.cl, precisó que "existen diferentes tipos de seguros complementarios, enfocados en distintos tipos de coberturas. Tenemos ambulatorios, hospitalarios, otros pensados solo para cirugías, para urgencias, para exámenes.

Y por último, tenemos los full, que son los más robustos y suelen cubrir todas las anteriores, y en algunos casos también incluyen descuentos en medicamentos. Sin embargo, esto puede variar de producto en producto".

Asimismo, indicó que, como todo seguro, los complementarios "siguen una lógica preventiva, donde la persona paga una prima mensual para que, ante cualquier evento o imprevisto futuro, el seguro le ayude a cubrir lo que no cubrió Fonasa o isapre".

En algunos casos, según explican desde QuePlan.cl, cuando existe convenio con iMed, el seguro se activa de forma automática una vez que ya cubrió la primera capa previsional. De lo contrario, la persona debe remitir la documentación necesaria a la compañía de seguros para que se haga la devolución correspondiente.

Por su parte, Francisco Bravo, head of health & benefits de Willis Towers Watson, detalló que los seguros complementarios de salud apuntan a "un beneficio voluntario que hoy entregan algunas empresas del mercado a sus colaboradores y grupos familiares para apoyar al financiamiento de las prestaciones médicas y dentales, en el caso que cuente con esta cobertura, complementando al sistema previsional de salud, ya sea Fonasa o isapres".

"Estos seguros operan posterior a la bonificación del sistema previsional de salud u otras herramientas de financiamiento de salud -SOAP, en el caso de accidentes de tránsitos o Mutuales en el caso de enfermedades y accidentes laborales- que posea el trabajador o integrantes de su grupo familiar asegurados, donde la cobertura por prestación es variable según lo que contrate cada empresa a sus trabajadores", acotó.

¿Cuánto cuestan?

Según los datos de QuePlan.cl, actualmente los seguros complementarios van desde las 0,25UF -$8 mil- hasta las 1,37UF -$48 mil-, lo que puede variar dependiendo del perfil, la edad y las cargas. "Aquí los seguros full suelen tener las primas más altas, mientras que los seguros para consultas o exámenes son los más económicos", apuntó Etchepareborda.

De acuerdo a Felipe Allendes, gerente de desarrollo negocios salud de Consorcio, "los seguros complementarios son en su gran mayoría vendidos de forma colectiva, donde un empleador contrata el seguro para sus trabajadores y sus familias. Los precios tienen una gran variación dependiendo del tipo de cobertura requerida y el rubro de la empresa".

"Existe una incipiente oferta de seguros individuales, desde las 0,3UF a las 1,5UF al mes por persona, donde los más baratos están asociados a coberturas específicas -como exámenes y consultas médicas en prestadores específicos- y los más caros a coberturas ambulatorias y hospitalarias en modalidad de libre elección", agregó. Bravo, de Willis Towers Watson, planteó que, considerando la cobertura de la mediana del mercado en general, "el costo de referencia por trabajador -grupo familiar- debería ser de 1,5UF a 2,0UF neto mensual.

Este valor varía entre un programa y otro, por varios factores entre los más importantes; composición del grupo familiar del colaborador, número de asegurados totales contratados, el comportamiento de uso de prestadores y prestaciones médicas, cobertura previsional, y el nivel de cobertura del plan de seguro complementario".

¿Buena alternativa? ¿Quiénes no podrían acceder?

En el supuesto de que alguna isapre saliera del mercado en un futuro cercano, Bravo menciona que los seguros complementarios "pueden ser una alternativa para complementar la protección financiera del modelo de salud actual", ya que "podrían mitigar el efecto de pérdida de cobertura que tendrían los afiliados, además de lograr mantener la libre elección de prestadores".

Allendes, en tanto, afirma que "los seguros complementarios están diseñados en función del sistema de salud hoy vigente y son de utilidad -colectivos e individuales- principalmente porque permiten mejorar el acceso a ciertas prestaciones que tienen una baja cobertura del primer seguro, tales como exámenes, consultas de especialidad y cirugías".

Ahora bien, Etchepareborda recalca que pese a que existen casos en los que conviene migrar a Fonasa y contratar un seguro complementario, ello dependerá netamente de la renta y del grupo familiar a asegurar. Por ejemplo, dijo que "si el grupo familiar es muy grande y con el 7% de los aportantes ya no alcanza para costear el plan de isapre, obligando a poner un porcentaje mucho mayor de hasta un 15, 20 o 25%, sí convendría un cambio a Fonasa y la contratación de un seguro".

Por otro lado, declaró que para alguien cuyo 7-10% sí alcanza para un plan de isapre, y no tiene -o tiene pocas- cargas, lo más conveniente sería mantenerse en el sistema privado. Lo mismo aplica para alguien que está recién entrando al mercado laboral, o para alguien que está en Fonasa evaluando entrar una isapre.

"Evidentemente, los seguros complementarios aún no son un reemplazo absoluto de un plan de isapre, pero ya estamos viendo que, a propósito de la contingencia, se están desarrollando nuevos productos para atender a esta problemática con un foco especial para los usuarios de Fonasa", aseveró el gerentede QuePlan.cl

Eso sí, enfatizó en que "para aquellos que tienen diagnosticada alguna enfermedad preexistente o que están en una edad más avanzada, sobre los 60-65 años, no conviene salirse de la isapre, porque es muy probable que no puedan contratar un seguro, y en los casos donde sí se admita, que este venga con restricciones de cobertura, o en algunos casos, se apliquen sobreprimas".

La postura del Gobierno

Se consultó sobre el tema al superintendente de Salud, Víctor Torres, quien se restó de emitir opiniones que pudieran inducir el uso o no de los seguros complementarios, y manifestó que "lamentablemente, nuestra Superintendencia de Salud no tiene atribuciones para regular o fiscalizar a estos seguros, ya que éstos son supervisados por la Comisión de Mercado Financiero, por tanto desconocemos si existe cumplimiento de las coberturas, qué tasa de reclamos tienen, cuál es el porcentaje de rechazo de reembolsos, en un tema tan sensible como es la salud de las personas".